O reajuste abusivo dos planos de saúde coletivos – parte final 391j16

Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde), dos mais de 50 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil, cerca de 40 milhões estão nos planos de saúde coletivos, que são os mais suscetíveis aos reajustes abusivos.

Esta é a segunda e a última parte do artigo que está tratando sobre os reajustes dos planos coletivos.

Como dito na primeira parte, existem três categorias de planos de saúde, que são os planos individuais ou familiares, os planos coletivos empresariais e os coletivos por adesão.

Nos primeiros, a contratação é feita diretamente pelo consumidor junto à operadora de planos de saúde. Nos planos coletivos empresariais, a contratação é feita pela pessoa jurídica a que o consumidor estiver vinculado como empregado ou servidor público.

Finalmente, os planos coletivos por adesão são aqueles em que a contratação é feita por intermédio de uma associação profissional ou sindicato.

Já dissemos, antes, que nos planos individuais ou familiares, que são a minoria, a própria ANS estabelece, anualmente, um percentual máximo para o reajuste.

Os reajustes dos contratos de planos coletivos empresariais e coletivos por adesão com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica chamada de “agrupamento de contratos”.

Por isso, todos esses contratos, de uma mesma operadora, devem receber o mesmo percentual de reajuste anual.

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1. O reajuste abusivo dos planos de saúde coletivos – parte 1 176fk

Hoje iremos entender melhor sobre como é feito o reajuste dos planos coletivos empresariais e coletivos por adesão com 30 pessoas ou mais, que respondem pela grande maioria dos casos.

Existem três fatores que influenciam diretamente no cálculo: a inflação, a faixa etária e a sinistralidade. A seguir vamos explicar cada um deles.

Os planos de saúde estão autorizados a reajustar anualmente os contratos coletivos com base na variação da inflação dos últimos 12 meses do contrato, utilizando o Índice de VCMH (Variação de Custos Médicos e Hospitalares), conhecido como “inflação médica”.

De forma resumida, o cálculo é feito com base na variação dos preços das consultas, procedimentos, equipamentos e medicamentos.

Além disso, os planos de saúde estão autorizados a promover o reajuste do valor do contrato quando há mudança da faixa etária do usuário, e somente pode ser aplicado nas faixas autorizadas.

Em geral, quanto mais avança a idade da pessoa, mais frequente é a utilização dos serviços oferecidos pelo plano de saúde, o que justifica um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária.

Confira, na tabela abaixo, as regras para aplicação desse tipo de reajuste:

Finalmente, há o chamado reajuste por sinistralidade, a que os planos de saúde estão autorizados a fazer nos contratos coletivos.

Quem tem um seguro de carro está acostumado com a palavra “sinistro”. Ela é empregada no mundo dos seguros para se referir a um determinado evento, como uma batida de carro, que leve à utilização do seguro.

No caso dos planos de saúde, sinistro é qualquer evento que leve à utilização do plano de saúde, como uma consulta médica ou uma cirurgia.

Resumidamente, quanto menos os usuários de um mesmo plano de saúde utilizaram os serviços médico-hospitalares nos últimos 12 meses, ou seja, quanto menor o número de sinistros, menos dinheiro a operadora desse plano gastou ao longo desse período.

A sinistralidade é a relação que existe entre o número de sinistros e um determinado período.

A análise da sinistralidade anual mede a variação do número de sinistros dentro do período de 12 meses, e ela serve para informar sobre a capacidade financeira do plano de saúde de pagar por todos os eventos.

É importante lembrar que o usuário precisa ter consciência do caráter coletivo do plano de saúde, e que algumas práticas equivocadas podem conduzir a um desnecessário aumento da mensalidade.

Assim, por exemplo, quando o usuário agenda vários médicos para um mesmo problema, porque não sabe qual é o especialista para o caso, ele gera um aumento desnecessário da sinistralidade.

O mais indicado, segundo especialistas, é que o usuário identifique um médico que possa lhe acompanhar ao longo da vida, fazendo as indicações a outros médicos especialistas quando for necessário.

Ele também cuidará da agenda dos exames preventivos, impedindo a repetição injustificada dos exames.

Sendo os planos de saúde coletivos uma espécie de seguro, o uso racional vai diminuir o valor do reajuste em razão da menor sinistralidade.

De outro lado, existem abusos praticados pelas operadoras de plano de saúde que impõem reajustes altíssimos aos contratos coletivos alegando o aumento da taxa de sinistralidade ou dos custos médico-hospitalares, mas sem uma comprovação adequada.

Muitos consumidores estão conseguindo a redução do aumento de seus planos coletivos na Justiça, quando a operadora não consegue demonstrar, realmente, a variação da sinistralidade ou dos custos médico-hospitalares.

A verificação do aumento abusivo do plano de saúde é feita caso a caso. O importante é não deixar seu direito desamparado, pois um aumento abusivo acarreta, a longo prazo, um grande prejuízo ao consumidor, uma vez os próximos serão calculados sobre ele também.

Se esse pode ser seu caso, não deixe de consultar um advogado da área.

Um abraço e até a próxima semana!